Oméga-3 en gélules : pourquoi le bénéfice cardiovasculaire n’est pas garanti ?

Pendant longtemps, les compléments d’oméga-3 ont été présentés comme un moyen simple de protéger son cœur. Une gélule par jour, avec l’idée de réduire le risque cardiovasculaire presque automatiquement.

Les données scientifiques disponibles racontent une histoire plus nuancée. Les oméga-3 restent des acides gras importants pour l’organisme, mais cela ne signifie pas qu’une supplémentation soit utile à tout le monde. Le bénéfice dépend de la forme utilisée, de la dose, du profil cardiovasculaire et de l’objectif recherché.

Une protection cardiovasculaire beaucoup moins évidente qu’annoncé

Plusieurs grands essais cliniques, notamment VITAL, ASCEND, OMEMI et STRENGTH, n’ont pas montré de réduction claire et généralisable des événements cardiovasculaires avec les compléments classiques d’EPA et de DHA.

Une revue Cochrane conclut que l’augmentation des oméga-3 à longue chaîne produit probablement peu ou pas d’effet sur la mortalité globale. Elle pourrait légèrement réduire certains événements coronariens et abaisse les triglycérides, mais l’effet reste limité et ne justifie pas une supplémentation systématique.

Le Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique adopte une position encore plus directe : selon les preuves actuellement disponibles, les compléments d’oméga-3 commercialisés en Belgique n’ont pas de place établie dans la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires.

Cela ne signifie pas qu’aucune forme d’oméga-3 ne présente d’intérêt médical.

L’icosapent éthyl, une forme purifiée d’EPA vendue comme médicament, a montré un bénéfice dans l’étude REDUCE-IT. Mais cette indication concerne une population bien précise : des adultes déjà traités par statine, présentant des triglycérides élevés et un risque cardiovasculaire important.

Ce médicament ne doit donc pas être confondu avec les gélules d’huile de poisson disponibles en vente libre.

REDUCE-IT : un résultat positif, mais encore discuté

L’étude REDUCE-IT a rapporté une diminution importante des événements cardiovasculaires avec l’icosapent éthyl.

Son interprétation reste néanmoins discutée, notamment en raison de l’huile minérale utilisée comme comparateur. Certains marqueurs inflammatoires et lipidiques ont augmenté dans le groupe placebo, ce qui pourrait avoir accentué une partie de la différence observée.

Cette controverse n’a pas empêché les autorités européennes et américaines d’autoriser l’icosapent éthyl pour une indication cardiovasculaire ciblée. Elle rappelle surtout qu’on ne peut pas appliquer les résultats de ce médicament particulier à tous les compléments d’oméga-3.

Un risque de fibrillation auriculaire à prendre en compte

Le principal signal de sécurité concerne la fibrillation auriculaire, un trouble du rythme cardiaque.

En 2023, l’Agence européenne des médicaments a demandé que la fibrillation auriculaire soit ajoutée comme effet indésirable fréquent dans les informations des médicaments contenant des esters éthyliques d’acides gras oméga-3. Cette décision concerne notamment des patients présentant déjà une maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque.

Une méta-analyse de grands essais cardiovasculaires a trouvé une augmentation relative du risque de fibrillation auriculaire avec la supplémentation :

• risque relatif globalement augmenté d’environ 25 % ;
• signal plus marqué dans les études utilisant plus de 1 g par jour ;
• augmentation absolue généralement modeste, mais à considérer chez les personnes à risque.

Il ne faut pas traduire ces résultats par « les oméga-3 dérèglent le cœur chez tout le monde ». Les populations étudiées étaient souvent âgées, à haut risque cardiovasculaire ou déjà atteintes d’une maladie cardiaque.

En revanche, une supplémentation fortement dosée ne devrait pas être considérée comme anodine, particulièrement en cas d’antécédent de fibrillation auriculaire, de palpitations ou de traitement cardiovasculaire.

Toutes les formes d’oméga-3 ne sont pas identiques

On retrouve principalement :

• les triglycérides ;
• les acides gras libres ;
• les esters éthyliques ;
• l’EPA purifié sous forme d’icosapent éthyl.

Ces produits ne sont pas interchangeables. Leur composition, leur dose et leur niveau de contrôle diffèrent.

Un médicament autorisé pour une indication précise a fait l’objet d’une évaluation de son efficacité, de sa sécurité et de sa qualité. Un complément alimentaire n’est pas soumis au même niveau de démonstration clinique.

Il faut donc éviter de conclure qu’un résultat obtenu avec l’icosapent éthyl s’applique automatiquement à une huile de poisson en vente libre.

Et les télomères ?

Certaines publications suggèrent que les oméga-3 pourraient influencer les télomères, les structures qui protègent l’extrémité des chromosomes.

Une petite méta-analyse publiée en 2022 évoque un rôle possible dans leur maintien. Cependant, le nombre d’essais est faible et les résultats sont hétérogènes. Une autre revue systématique publiée la même année n’a pas retrouvé d’effet statistiquement significatif sur la longueur des télomères dans les trois études qui l’avaient mesurée.

À ce stade, il n’est donc pas possible d’affirmer que les compléments d’oméga-3 rallongent les télomères ou ralentissent le vieillissement. Cette piste reste exploratoire.

L’alimentation reste le premier levier

Le message n’est pas d’éviter les oméga-3. Il est de distinguer les aliments, les compléments et les médicaments.

Les poissons gras, les noix, les graines de lin et certaines huiles apportent des oméga-3 dans une alimentation qui fournit également des protéines, des fibres, des vitamines et d’autres acides gras.

Pour la majorité des personnes, améliorer la qualité globale de l’alimentation est plus cohérent que d’ajouter automatiquement une gélule à un régime déséquilibré.

Une supplémentation peut néanmoins avoir une indication particulière. Elle doit alors répondre à une question précise :

• quel objectif recherche-t-on ?
• quelle forme utilise-t-on ?
• à quelle dose ?
• pendant combien de temps ?
• avec quels risques ou interactions ?

Ce qu’il faut retenir

Les oméga-3 sont indispensables, mais un nutriment utile n’est pas automatiquement un complément utile.

Les gélules classiques n’ont pas démontré de protection cardiovasculaire suffisamment importante pour être recommandées à tout le monde. À dose élevée, un risque accru de fibrillation auriculaire doit être pris en compte.

L’icosapent éthyl constitue un cas particulier, réservé à certains patients à haut risque cardiovasculaire et utilisé sous encadrement médical.

Pour le reste, le premier réflexe reste alimentaire. En cas de maladie cardiovasculaire, de traitement ou de supplémentation fortement dosée, il est préférable d’en parler avec un médecin ou un pharmacien.